卫生部电视电话会会议纪要

（根据听会记录整理）

   

2008年10月13日下午三点，康建平副院长、张丽霞主任在石景山区卫生局参加卫生部电视电话会议。

会议主题为“以病人为中心，抓好医疗安全工作”，会议由卫生部医政司王羽司长主持。

王羽司长：通报两起医疗安全事件。

1.  西安交通大学第一附属医院发生的严重院感事件。2008年9月3日西安交大一附院新生儿科9名患儿发生严重院内感染，9月15日8名新生儿发生DIC死亡，1名患儿好转。9月30日卫生部接到短信举报后连夜组织专家组赶赴西安处理相关问题。

存在问题：（1）医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。（2）忽视医院感染管理，院感人员配置不合理，难以完成工作。（3）院感监测工作不到位。（4）感染防控工作薄弱。（5）撤销该院院长、主管院长、医务处、护理部主任、新生儿科主任、护士长职务。

要求：常抓不懈，警钟长鸣

2.  黑龙江完达山制药厂生产的刺五加注射液发生严重药物不良反应事件。2008年10月7日卫生部接到云南省卫生厅报告后立即启动国家药物不良反应响应机制。

采取措施：（1）暂停销售使用所有批号刺五加注射液，密切关注药品不良反应。（2）组成联合调查组处理相关问题。（3）派专家组指导救治工作，全力救治患者。（4）责成完达山制药厂尽快调查刺五加药品流向。（5）对药品进行全面检测检验。（6）做好死亡家属工作，劝说家属配合尸检，查找原因。

马晓伟副部长：对医疗质量、医疗安全工作进行部署。

两起事件应引起新的思考、新的认识、新的分析。目前医疗行业出现了一些不容忽视的问题，要举一反三，引以为戒。这不是一起偶然的孤立的事件，看似偶然，实则必然。一些医疗机构在加快发展速度、扩大医疗规模、引进医疗技术、增加医疗服务等硬件发展的同时，忽略了医院的内涵建设，普遍存在医疗机构管理水平低、医务人员来源不稳定、缺乏技能培训等，医疗风险大大增强。

西安事件对大型医疗机构提了个醒，主要是在思想上对医疗安全不够重视，医疗行业对死者的漠视是对人民的犯罪，要立即警醒起来，行动起来，抓医疗安全。

一、    提高三点认识

1.  提高科学发展观的认识。注重数量增长与质量改进的关系，院长对医院要有责任感、使命感，政治性要强，要注重内涵建设，又好又快地发展。

2.  提高病人为中心，坚持医疗安全、质量第一的认识。院长要有恒心、决心、耐心抓好医疗质量、医疗安全工作，各级党委要保证医院贯彻党的方针、政策。

3.  卫生行政主管部门对辖区医院要加强监督管理，提高责任意识。

二、    几点要求

1.  采取有效措施，切实提高认识，消除医疗风险。加强法律法规和规章制度的培训。

医院领导班子要召开会议认真开会研究，传达落实这次卫生部电视电话会议精神。

2.  抓质量管理，重在检查监督考核，对负责医疗质量管理的部门要加强力量，要有专门部门、专职人员进行管理。医务处几个人远远不够，质控部门靠几个返聘的老同志也不行，有的医院医务处一个主任，一个处理纠纷，一个管教学，一个管档案，这能行吗？ 

3.  重点方面、重点环节、关键时期、关键人员、关键物品要加强管理。

一把手要管医疗质量，实行三级责任制：院长、主管院长；医务处、护理部；科主任、护士长。

重点方面：危重、疑难病例会诊制度等。

重点环节：ICU、循环、呼吸等学科。

关键时期：节假日等。

关键人员：质量管理部门、重点科室医务人员。

关键物品：抢救应急设备。

多事之地：急诊、外科、产科、儿科、手术室、ICU。

4.   完善制度，责任落实、责任追究、规范经营，全面梳理，突出重点。

王羽司长：

1.  重大问题加强敏感性，不能贻误时机。

2.  发生不良事件及时向卫生行政部门和药品监管部门报告。

3.  医院领导班子要召开专门会议研究这次卫生部电视电话会议精神。

电视电话会议结束后，北京市卫生局提出要求如下：

1.  高度重视今天的电视电话会议精神，要从思想上提高认识。卫生部借两起事件抓医疗质量和医疗安全。

2.  这次会议精神要向主要领导汇报，班子、全院要认真研究医疗质量、医疗安全工作。

3.  尽快将会议精神在全体医务人员会上把这次会议精神、事件真相进行通报。全员动员做好医疗安全工作。

4.  抓好落实工作。